输卵管性不孕的诊治策略
不孕症的病因有很多，其中女方因素占45%，男方因素占25%，双方因素占22%，不明原因8%。而在女方影响因素中，输卵管性不孕占25%～50%。
输卵管的功能主要有四：1.输送精子；2.捕捉卵子；3.卵子与精子结合的场所；4.运送受精卵到宫腔。任何影响输卵管官腔通畅及蠕动、逆蠕动的因素都会影响受孕或导致异位妊娠。
输卵管性不孕的病因及病理
病因方面：
感染：特异性感染如结核，还有一些非特异性的感染，各种细菌，包括支原体、衣原体等。（以及由于流产、引产、取环、输卵管通液及子宫输卵管造影等手术操作都可以引起继发感染。）
2.子宫内膜异位症：盆腔的广泛粘连会限制输卵管的蠕动。
3.先天畸形：输卵管先天性发育畸形引起输卵管不通等。
病理方面：
各种原因引起输卵管官腔狭窄、输卵管官腔阻塞、输卵管伞段粘连闭锁、输卵管壶腹部积水、盆腔粘连。
输卵管性不孕的诊断：
输卵管性不孕可以通过以下常用方法来诊断：
1.输卵管通液术：优点在于方便、价廉、安全。缺点主要为无法反映子宫输卵管的形态、阻塞部位、是否积水，主观性太强。输卵管是否通畅主要是通过术者推注时的感觉及病人的感觉来简单判断，误诊率高达50%以上。尤其是输卵管伞段闭锁或壶腹部有积水的情况下，可能通液20-30ml都会很顺，且病人无明显疼痛感，从而出现误诊，而实际上并非如此。此外，反复通液可造成子宫内膜损伤、继发感染，甚至引发输卵管积水。
2.经X线的子宫输卵管造影（HSG）：为目前进行不孕原因检查最常用方法之一。特点：显示子宫腔及输卵管的形态、走形；显示输卵管阻塞部位；而且对轻度输卵管炎症及粘连有一定的治疗作用。此方法准确性较高、风险小、费用低廉，应该作为首选。缺点在于：假阴性、假阳性。如病人因紧张、输卵管痉挛等因素造成假性输卵管不通。不能发现盆腔病理改变及输卵管周围粘连情况。但通过输卵管走形和造影剂在盆腔的弥散情况，也能大概判断盆腔是否有粘连的问题。
3.声学造影检查：超声子宫输卵管造影是近年发展起来的一项介入超声诊断技术，利用超声造影剂回声特点，观察造影剂在宫腔内及输卵管腔内的流动和分布情况，了解宫腔及输卵管的形态，判断输卵管是否通畅。优点：损伤小，相比子宫输卵管造影无射线的照射，能自动采集整个输卵管的全部信息，完整显示输卵管的走形和结构。同时还可以提供有关宫颈、宫颈内口、子宫腔的重要信息。局限性：不能显示输卵管外部盆腔的情况，只能显示管腔内的情况。此外由于造影剂的刺激，可引起输卵管痉挛造成梗阻的假象。
4.输卵管镜：可以直观地观察输卵管粘膜，直接判断输卵管是否堵塞的检查手段，可以直视下插管通液、取栓及分离粘连；也可经阴道或经伞端。缺点：对输卵管是否具有蠕动、运输功能上无法判断，要求有较高的技术和设备要求，未广泛开展，有待经验总结。
5.宫腔镜（HSC）：临床上应用比较多。了解子宫腔及内膜；显示输卵管开口，可同时对双侧输卵管进行选择性插管通液，可治疗输卵管近端轻度的粘连阻塞。优点：兼有诊断和治疗的作用。缺点：无法显示输卵管远端通畅情况及盆腔的情况。临床上，做宫腔镜插管通液之后通常需要做阴式B超，看盆腔内是否存在游离积液，如果有游离积液，说明输卵管通畅。或做宫腔镜插管通液的时候注入美兰液，如果病人在做通液后2小时排尿尿液中有蓝染，可推测液体进入盆腔内，通过吸收而经尿液排出，由此来综合判断输卵管是否通畅。
6.腹腔镜（LSC）：诊断输卵管性不孕症的金标准；腹腔镜联合输卵管通液术检查是目前公认的最确切的检查方式。优点：可以直视下观察输卵管在通水后功能是否异常，并对盆腔内、输卵管外的病变有较高的诊断价值。局限性：技术操作要求高，费用高，有创性。
拥有这些明确的检查方式后，并不意味着需要患者逐次都进行检查，注意以下检查输卵管的顺序尤为重要：
先做子宫输卵管造影（HSG）进行初步的判断，根据造影的结果再判断进一步的治疗。如果检查结果显示输卵管基本通畅，或是稍有粘连，或是通而不畅，可以采取药物保守治疗；如果造影检查输卵管间质部不通，病人要求进一步治疗，可以做宫腔镜和宫腔镜下插管通液；如果输卵管伞段粘连，可以选择腹腔镜，在腹腔镜下进行伞段粘连的分离、造口等；如果一侧输卵管近端不通，另一侧输卵管远端不通，可以做宫、腹腔镜联合治疗。如果病人年龄较大，不愿意治疗，或是之前已经治疗过较长时间但效果不佳，也可以直接选择试管婴儿。
输卵管性不孕的治疗
前期通过一系列检查，确诊为输卵管性不孕后，可以参考以下三种方式来治疗：
一、保守治疗：包括综合治疗（中医【活血化瘀】+西医【消炎】+理疗【微波、超短波】），重在坚持，才能取得明显的治疗效果。
二、手术治疗：依据患者病情可采取不同方法。
1.宫腔镜下输卵管插管通液：（1）插管深度0.5-～1.0cm。（2）对输卵管开口及间质部膜性粘连起到机械性分离作用；插管主要压力可高于常规通液压力几倍甚至十几倍。（3）用于诊治输卵管近端阻塞，可疏通部分轻度粘连。但对输卵管中段的梗阻疏通率低，对输卵管远端梗阻、外部粘连、腹腔病变无法了解及处理。
2.输卵管介入治疗：（1）借助导丝推力和导丝本身，对粘连阻塞的输卵管近端粘连有分离作用。（2）适用于输卵管近端阻塞，复通率高、妊娠率低。再次输卵管阻塞率高，可能造成的输卵管损伤和炎症易导致管腔内的再次粘连，加重输卵管性不孕。所以不可反复操作，术后最好配合保持治疗。
3.腹腔镜：（1）可在直视下观察盆腔有无粘连、盆腔结核、子宫内膜异位病变范围及程度。（2）因费用较高，一般带有治疗目的时选择腹腔镜，可及时进行相应手术，切除病变、粘连分离、输卵管伞段造口等。（3）创伤小，痛苦小、恢复快，住院时间短。（4）目前推崇宫腹腔镜联合手术可直视下了解盆腔情况，解决输卵管间质部、近端、远端梗阻问题，并可以对输卵管周围粘连及扭曲进行修复，进而恢复输卵管通畅度和拾卵功能。
4.开腹手术。
三、助孕治疗：试管婴儿技术，经过保守治疗或是手术治疗仍然很难怀孕者，或是病人年龄较大，或男方精子质量异常的情况，可以直接选择试管婴儿。
输卵管整形术
在手术治疗方式中，输卵管整形术最为重要。输卵管整形术可分为：
输卵管吻合术：输卵管结扎后再通。
输卵管造口引流术：伞段粘连。
致密粘连松解术。
输卵管宫角吻合术。
输卵管伞段重建术。
影响输卵管整形手术成功的因素有：取决于输卵管的病变程度和手术方式：1.粘连程度及性质；2.输卵管积水直径；3.输卵管粘连破坏情况；4.输卵管壁厚度及柔软度。
输卵管积水性不孕
临床上常见的输卵管积水，会影响自然受孕和试管婴儿的成功率，因为输卵管管腔和宫腔相通，输卵管积水可倒流到宫腔，从而影响子宫内膜的容受性，积水排出的过程还可能会把移植到宫腔内的胚胎冲出，从而降低试管婴儿的成功率。
那么输卵管积水致不孕的治疗有哪些呢？
1. 输卵管伞段造口术：不愿选择试管婴儿的患者，可选择此种手术，术后许配合保守治疗。
2.输卵管切除术 （试管婴儿IVF前）
3.输卵管近端结扎远端造口术 （试管婴儿IVF前）
4.输卵管近端闭塞或粘堵术 （试管婴儿IVF前）
5.阴超下输卵管积水抽吸术 （试管婴儿IVF取卵同时）
以下是通过一些文献及临床统计得出的一些结论：
a.输卵管病变导致不孕症腹腔镜下分离粘连并行输卵管造口术结果：I、II级病变术后妊娠率高，III-IV级病变术后妊娠率下降同时宫外孕风险增加。
b.不孕年限和腹腔镜术后不同时间段对妊娠影响：不孕时间越长，术后妊娠几率越低；腹腔镜术后6个月以内妊娠的患者占总妊娠数的65%，腹腔镜术后12个月以内妊娠的患者占总妊娠数的97%。
c.宫腹腔镜术后不同时间段的妊娠率比较：术后半年内妊娠率是总妊娠率的73%，所以术后半年以内是妊娠最佳受孕时间。
d.输卵管积水直径≥3cm者与直径＜3cm者术后妊娠率比较：输卵管积水较多者做输卵管整形手术没有太大的意义，术后妊娠几率非常低。
辅助生殖技术的应用
现在更多的输卵管性不孕患者更愿意接受辅助生殖技术，下面就来详细介绍一下此种技术的相关常识。
辅助生殖技术（试管婴儿）：输卵管疾病较重的患者或保守治疗仍然不能怀孕者可以考虑体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）治疗。操作过程是：在B超监测下将探头插到阴道穹窿处，从穹窿部进针插到卵泡内，经过负压把卵泡液吸出来。随着卵泡液的流出，卵丘复合体脱落，在显微镜下将卵子挑出。同时取精子，将精卵放在一起受精，培养2.3天，或是培养5天成囊胚，将胚胎移植到宫腔镜，即是试管婴儿简单的操作过程。
IVF-ET的适应症如下：
1.女方因各种因素导致的配子运输障碍：如输卵管管腔不通、伞段不通、输卵管积水等导致的输卵管运输障碍。
2.排卵障碍：临床上最常见的是多囊卵巢综合征，卵泡不破裂黄素化。
3.子宫内膜异位症。
4.男方少、弱精子症。
5.不明原因的不育
6.免疫性不孕。
后三者如果输卵管是通畅的，可以先选择人工授精，如果3个周期仍然不能怀孕，再选择试管婴儿。
IVF治疗的成功率为40-60%。主要会影响其成功率的因素有以下这些方面：
年龄：＞35岁成功率明显下降。在治疗不孕症一定要考虑病人年龄。如果年龄较大的患者，不可无限制的保守治疗，应尽早选择试管婴儿。否则年龄大，卵巢储备功能非常低，取不到卵泡则会错过试管婴儿的助孕时机。
男方因素：主要指精子的质量。
不孕原因：输卵管因素成功率最高。
对超排卵的反应：卵巢对药物的反应性。
实验室环境及操作的影响。
精神因素、思想压力。
临床上对宫腹腔镜术后7个月后自然妊娠率与IVF-ET妊娠率的比较得出：IVF-ET妊娠率是明显高于自然妊娠率的。所以如果术后半年内没有怀孕，患者年龄较大，要尽早考虑做IVF-ET。
小结：输卵管性不孕的治疗策略
输卵管性不孕治疗方案的选择必须基于对女性年龄、卵巢功能、男方精子情况、具体的不孕原因及输卵管病变程度全面评估和综合权衡。临床上每一位患者病情都有个体差异，但是依据常见的不同情况，总结为一下这些治疗策略供参考：
策略1. 对于无盆腔病史、不孕时间＜2年的原发性不孕患者，造影提示输卵管大致通畅时，只要卵巢功能允许，应给与6-9个月的观察。如男方精液正常，可以进行监测卵泡，在医生指导下受孕，一般1年内的受孕机会可在40%左右。
若超过1年未孕，可尝试人工授精（IUI），或微弱的卵巢刺激下人工授精，3个周期，如未孕可直接行IVF治疗。
策略2. 对于有盆腔粘连或可疑子宫内膜异位症的年轻患者，首先采取手术治疗（推荐腹腔镜手术）。对输卵管整形术后，男方精液正常者，检查排卵下医生指导受孕；若男方精子弱，可以选择人工授精（IUI）治疗。术后1年仍未孕者，可直接行IVF治疗。
注意：输卵管病变腹腔镜手术后受孕的黄金时间为术后一年。
策略3. 对于＞35岁或有卵巢功能减退倾向的患者（FSH＞10U/L或AFC＜6个），不孕年限长、不孕因素复杂或是反复异位妊娠者，建议直接IVF治疗，不要再反复治疗输卵管，以免错过最佳助孕时机。IVF-ET虽然不是唯一选择，但可以积极地采取助孕的干预，缩短等待受孕的时间，合理利用有限的卵泡储备。
策略4. 输卵管积水严重的年轻患者，预先行近端输卵管结扎或离断术或输卵管切除术，有助于提高IVF-ET的妊娠率。注意术前患者的知情同意。
策略5. 输卵管积水严重的大龄患者，而且卵巢功能已出现明显减退征象，但又考虑到手术对卵巢储备功能的影响，可首选试行IVF治疗，并尽量保存冻胚。如确实因为输卵管积水和宫腔积液造成种植失败，可手术处理输卵管后，再行冻胚移植。